RICHIESTA ATTESTAZIONE DELLE CAUSE DI MORTE

Si prega di scrivere  in  STAMPATELLO

Il sottoscritto  (cognome)						(nome)					

Nato/a  il 			 nel Comune di  						 (prov.)		
 
Residente a  	    	   		Via 				Telefono 			

e-mail 							 PEC 						 

RICHIEDE

Il rilascio, su carta semplice per gli usi consentiti dalla legge, della copia autenticata della scheda di morte ISTAT o dell’attestazione conforme riportante le cause di morte del defunto:

Cognome 			 Nome 							

Nato/a  il                   	      a 					(prov.)			

Residente in vita a 						              (prov.) 			                     

Via 							       n.  			       

Deceduto/a nel Comune di  						 il 				

DICHIARA

di avere preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali ai fini dell’emissione della certificazione, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento Europeo 2016/679 del 27.04.2016. A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità personale, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, dichiara di essere legittimato alla richiesta in quanto:
 
o	Erede legittimo del defunto (coniuge, figli etc. se più eredi, è necessario che tutti gli aventi diritto facciano delega scritta all’incaricato per il ritiro, allegando i rispettivi documenti di identità).

o	Erede testamentario del defunto (allegare atto notarile).

o	Altro (specificare)										 

DELEGO al ritiro del documento 										

Luogo 			     Data 		                   Firma  per esteso leggibile dell’interessato

La richiesta deve essere accompagnata da un documento di riconoscimento del richiedente e, in caso di delega, anche da un documento di riconoscimento della persona delegata.